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  • 南城縣城鄉困難群眾醫療救助審批表
  • 信息來源:民政局 發布時間:2018-10-31 閱讀:次 字體:[
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    南城縣城鄉困難群眾醫療救助審批表

     

    戶主姓名

     

    性別

     

    年齡

     

    家庭人口

     

    家庭住址

     

    身份證號  碼

     

    患者姓名

     

    性別

     

    年齡

     

    與戶主 關  系

     

    救助類別

     

    保障類別

     

    患病種類

     

     

    住院時間

     

    所在醫院

     

    醫療費用總    額

       

    醫療保險  機構報銷額

           

    起付線

         

    自付部分

     

    申  請

    救  助

    理  由

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

                 

     

                     申請人簽名:

                          

     

                     年    月     日

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